Jméno a příjmení

E-Mail

Telefon

Vámi rezervovaný termín a čas (např. 14. 7. 2026)

Berete nějakou medikaci? Berete nějakou medikaci? ANO NE

Pokud ano, jakou?

Léčíte se s psychickými problémy? Léčíte se s psychickými problémy? ANO NE

Pokud ano, s jakými?

Měl/a jste někdy epileptický záchvat? Měl/a jste někdy epileptický záchvat? ANO NE

Absolvoval/a jste někdy sezení kineziologie One Brain? Absolvoval/a jste někdy sezení kineziologie One Brain? ANO NE

Stručně popište téma, které chcete na sezení řešit

Jak jste se o mně dozvěděl/a?